Spanish Early Head Start Enrollment Form - Family Development Services

Spanish Early Head Start Eligibility Application

Step 1 of 19

Niño para el que solicita la inscripción:

Centro de preferencia:(Required)

Segunda opción:(Required)

Por favor seleccione el programa de su preferencia:(Required)

Ambos padres/tutor estar trabajando o en la escuela a menos que el niño tenga un IFSP

Early Head Start: Lunes a Viernes 8:30am-4:30pm

Nombre completo del niño(Required)

Ingrese el nombre completo del niño

First Middle Last

Fecha de nacimiento(Required)

MM slash DD slash YYYY

Sexo(Required)

Raza(Required)

Asiático

Negro

Blanco

Indio Ameri./Nativo de Alaska

Hawaiano/Islas del pacifico

Multi-Racial/Bi-Racial

Otro

Hispano(Required)

Dominio del ingles(Required)

Poco

Moderado

Nada

Muy bueno

Otro idioma(Required)

Español

Birmano

Chin

Árabe

Other

Dominio de otro idioma(Required)

Poco

Moderado

Nada

Muy bueno

Cobertura de salud primaria(Required)

Medicaid

Privado (por el individuo/por el empleador)

Sin seguro

Other

Otra/Cobertura secundaria(Required)

Medicaid

Privado (por el individuo/por el empleador)

Sin seguro

Other

Elegibilidad de Medicaid(Required)

No elegible

En Medicaid

Aplicado (Potencialmente)

Seguro/# de Medicaid(Required)

Cobertura Dental(Required)

# de Cobertura Dental(Required)

Nombre del consultorio dental, dirección y # de teléfono(Required)

Nombre del consultorio médico, dirección y # de teléfono(Required)

¿Tiene su hijo un hermano/a que actualmente asiste a Head Start/Early Head Start:(Required)

En caso afirmativo, nombre del hermano/a(Required)

Nombre de pila

Segundo nombre

Apellido

¿Tiene su hijo alguna discapacidad, salud especial o preocupación sobre su desarrollo:(Required)

(Se recabara más información durante la entrevista)

¿ Tiene su hijo un Plan de Educación Individualizado (IEP por sus siglas en inglés) o un Plan de Servicio Familiar Individualizado (IFSP por sus siglas en inglés)(Required)

(p. ej.: Habla, de desarrollo, terapia ocupacional)

Adulto Principal

Estado Parental(Required)

Padre/Madre soltero/a

Ambos padres

Nombre completo(Required)

First Middle Last

Fecha de nacimiento(Required)

MM slash DD slash YYYY

Sexo(Required)

Raza(Required)

Asiático

Negro

Blanco

Indio Ameri./Nativo de Alaska

Hawaiano/Islas del pacifico

Multi-Racial/Bi-Racial

Other

Hispano(Required)

Dominio del ingles(Required)

Poco

Moderado

Nada

Muy bueno

Otro idioma(Required)

Español

Birmano

Chin

Árabe

Other

Dominio de otro idioma(Required)

Poco

Moderado

Nada

Muy bueno

Nivel más alto de estudios(Required)

Estado laboral(Required)

Parentesco/relación con el niño(Required)

Custodia(Required)

Marque todo lo que aplique para este adulto(Required)

Vive con la familia

Proporciona ayuda financiera

Padre/Madre adolescente

¿Necesita un intérprete para su cita?(Required)

En caso afirmativo, ¿para qué idioma?

Dirección electrónica(Required)

Información de contacto principal para adultos

Dirección(Required)

Street Address Address Line 2 City State ZIP Code

Condado(Required)

Marion

Hamilton

Other

Dirección postal (si es diferente)

Street Address Address Line 2 City State / Province / Region ZIP / Postal Code Country

¿Es esta la dirección legal del niño?(Required)

Numero de teléfono(Required)

Tipo(Required)

Notas(Required)

(ext. o mejor hora para llamar)

Mensajes de texto(Required)

¿Podemos comunicarnos contigo por mensaje de texto?

Adulto Secundario

Nombre completo(Required)

First Middle Last

Fecha de nacimiento(Required)

MM slash DD slash YYYY

Sexo(Required)

Raza(Required)

Asiático

Negro

Blanco

Indio Ameri./Nativo de Alaska

Hawaiano/Islas del pacifico

Multi-Racial/Bi-Racial

Other

Hispano(Required)

Dominio del ingles(Required)

Poco

Moderado

Nada

Muy bueno

Otro idioma(Required)

Español

Birmano

Chin

Árabe

Other

Dominio de otro idioma(Required)

Poco

Moderado

Nada

Muy bueno

Nivel más alto de estudios(Required)

Estado laboral(Required)

Parentesco/relación con el niño(Required)

Custodia(Required)

Marque todo lo que aplique para este adulto(Required)

Vive con la familia

Proporciona ayuda financiera

Padre/Madre adolescente

Dirección electrónica(Required)

Información de contacto secundaria para adultos

Dirección(Required)

Street Address Address Line 2 City State ZIP Code

Condado(Required)

Marion

Hamilton

Other

Dirección postal (si es diferente)

Street Address Address Line 2 City State / Province / Region ZIP / Postal Code Country

¿Es esta la dirección legal del niño?(Required)

Numero de teléfono(Required)

Tipo(Required)

Notas(Required)

(ext. o mejor hora para llamar)

Mensajes de texto(Required)

¿Podemos comunicarnos contigo por mensaje de texto?

Información de la familia

Idioma princial del hogar(Required)

Familia sin vivienda(Required)

Militar Activo(Required)

Militar Veterano(Required)

Enviado por Dept. Serv. del Menor(Required)

Recibiendo SNAP(Required)

WIC(Required)

Ingreso suplementario del seguro social (SSI)(Required)

Asistencia temporal para familias necesitadas (TANF)(Required)

Otros niños de la familia qué no este solicitando inscribirlos

Hijos de la familia que no solicitan

Nombre completo

Fecha de cumpleaños

Parentesco/relación con el niño

Sexo

Consentimiento del Padre o Madre/Tutor

Por favor responda a las siguientes preguntas

¿Su hijo tiene algún temor?(Required)

Nunca

A veces

A menudo

¿Su hijo forma fácilmente relaciones con adultos y/o compañeros?(Required)

Nunca

A veces

A menudo

¿Considera a su hijo curioso?(Required)

Nunca

A veces

A menudo

¿Su niño puede hacerse cargo apropiadamente de sus propias necedidades?(Required)

Nunca

A veces

A menudo

CONSTENTIMIENTO DEL PADRE O MADRE/TUTOR(Required)

Entiendo que esta es una UNICAMENTE una solicitud y no garantiza la inscripción en el programa. Toda la información es confidencial. También entiendo que debo mantener a Head Start informado de cualquier cambio de dirección o número de teléfono. Soy legalmente responsable de esta niño.

Signature(Required)

Fecha de aplicacion(Required)

MM slash DD slash YYYY

Declaración de Verificación de Ingresos

Yo,

Padre o Madre/Tutor(Required)

First Middle Last

, el padre o Madre/tutor de,

Nombre del Niño

First Middle Last

declaro que yo recibo

Cantidad de ingresos(Required)

(Required)

La fuente de mis ingresos es

Fuente de ingreso(Required)

o yo estoy siendo ayudada por

Nombre de la Persona que la ayuda

Comentarios

Consent(Required)

Al firmar, certifico que la información proporcionada en esta verificación es exacta y verídica de acuerdo a mis conocimientos. También me doy por enterado/a que puedo estar sujeto/a a la terminación del programa si al verificar la información esto me causa inelegibilidad.

Firma del Padre o Madre/Tutor(Required)

Date(Required)

MM slash DD slash YYYY

Cargar documentos de ingresos

Puede utilizar la aplicación Notebloc para formatear archivos y enviarlos a FDS.

Max. file size: 256 MB.

Lista de Determinación de Personas Sin Vivienda

Si una o más de las siguientes declaraciones es marcada, el niño es considerado sin vivienda de acuerdo a los estándares de Family Development Services Early Head Start y Head Start.

No aplica

Residencia “compartida” con un amigo, pariente o alguien más debido a que perdieron su casa, o la familia temporalmente está teniendo problemas financieros.

Se queda en un hotel o campamento, debido a que no tiene otro lugar donde ir.

Vive en un refugio, (tales como refugios de emergencia y transición, refugios de violencia domestica, y refugios para jóvenes que se van de sus casas e indigentes).

Se queda en vivienda deficiente (El personal de Head Start debe evaluar si la situación de la vivienda del niño no cumple con los requisitos comunitarios, o es deficiente según los requisitos de la ley. El personal debe de considerar factores como si hay preocupaciones de salud y seguridad relacionadas con la vivienda, el número de ocupantes por pie cuadrado, la edad de los ocupantes, y si la vivienda cumple con los códigos legales y estatales)

Si es marcado, por favor explique qué fue lo que causó la determinación de vivienda deficiente.

Vive en un lugar que no es destinado para dormir (tales comoun automóbil, parque, lugar público, edificio abandonado, o estación de autobús o tren).

Esperando ser adoptado o cuidado temporal.

Abandonado en un hospital

Consent(Required)

La información anterior es una representación verdadera de mi arreglo de vivienda actual.

Firma del Padre/Madre

Fecha

MM slash DD slash YYYY

TARJETA DE INFORMACIÓN DE EMERGENCIA Y AUTORIZACIÓN PARA RECOGER AL NIÑO

Adulto principal/ Tutor(Required)

First Middle Last

Número de teléfono primario(Required)

Secundario #

Dirección(Required)

Street Address Address Line 2 City State ZIP Code

Dirección electrónica(Required)

Adulto Secundario / Tutor(Required)

First Middle Last

Número de teléfono primario(Required)

Secundario #

Dirección(Required)

Street Address Address Line 2 City State ZIP Code

Dirección electrónica(Required)

Alergias del niño(Required)

Preocupaciones de salud/Acomodaciones(Required)

Medicamento usado diariamente(Required)

En caso de accidente o emergencia contacte al doctor/Clínica(Required)

Teléfono(Required)

En caso de accidente o emergencia por favor lleve a mi niño al (Hospital)(Required)

Consentimiento(Required)

Family Development Services tiene mi autorización para proporcionar transporte y obtener tratamiento médico para mi hijo en caso de una emergencia médica, de salud o emergencia en el edificio

(Required)

Doy permiso para que mi hijo participe en actividades/eventos extracurriculares en el centro de cuidado infantil dentro y fuera de las instalaciones.

Firma del Padre/Tutor(Required)

Date(Required)

MM slash DD slash YYYY

Las siguientes personas están autorizadas para recoger a mi hijo del salón de clases. Por favor incluya en esta lista al padre o madre/Tutor. Se requiere identificación con foto para entregar al niño.(Required)

Nombre y apellido

Número de teléfono

Relación con el niño

¿Puede esta persona buscar atención médica para mi niño?

Fecha de eliminación de la lista de personas que recogen

Consentimiento(Required)

Entiendo que soy el único que puede hacer cambios en esta lista, y cualquier cambio realizado debe ser hecho por mí y en persona.

(Required)

Autorizo a cualquier persona en esta lista que sea menor de edad entre las edades de 14-17 a recibir a mi hijo del salón de clases siempre y cuando muestre una identificación con foto válida.

Firma del padre o madre/Tutor(Required)

Consentimiento para Proporcionar Servicios

Nombre del Niño(Required)

First Middle Last

Fecha de Nacimiento(Required)

MM slash DD slash YYYY

Doy permiso para que mi hijo/a reciba los servicios necesarios proporcionados por Early Head Start/Head Start incluyendo.

Responda en cada línea de la siguiente forma: Acepto -Si o No acepto- NO

Evaluación de la vista(Required)

Presión arterial(Required)

Evaluación de plomo (Piquete en el dedo)(Required)

Evaluación de hemoglobina (Piquete en el dedo)(Required)

Circunferencia de la cabeza(Required)

Observación de salud del comportamiento/consulta(Required)

Habla(Required)

Capacidad auditiva(Required)

Otros permisos/autorizaciones:

Obtener registro de vacunas (CHIRP)(Required)

Exámenes dentales por un profesional con cedula(Required)

Examen médico del niño realizado por una enfermera o por un medico(Required)

(Required)

Me han informado y entiendo la naturaleza de las evaluaciones que se ofrecen y cómo se completan. No quiero que se revisen los elementos que respondieron "No" anteriormente.

Nombre del niño(Required)

First Middle Last

(Required)

Entiendo que debo solicitarle a mi médico los exámenes o retirar esta negativa en cualquier momento del programa escolar de este año

Firma del padre o madre/tutor(Required)

Date(Required)

MM slash DD slash YYYY

INDIANA UNIVERSITY SCHOOL OF OPTOMETRY VISION FOR THE FUTURE CONSENT TO TREAT MINOR PATIENT

Este formulario proporciona la autorización de un padre o tutor legal para la Escuela de Optometría de la Universidad de Indiana (IUSO) para brindar atención de la vista de rutina al menor que figura en el Head Start. IUSO ofrece exámenes completos de la vista GRATUITOS a los estudiantes que no aprobaron el examen de la vista GRATUITO con el fin de proporcionar acceso a los servicios de atención de la vista a los estudiantes.

Alergias(Required)

Medicamentos actuales(Required)

Preocupaciones de salud/Acomodaciones(Required)

Autorizo a la Escuela de Optometría de la Universidad de Indiana (IUSO) y a su personal a brindar atención y servicios de la vista de rutina, incluyendo un examen completo de la vista y dilatación, al menor, cuando esté acompañado por una persona que figura en este formulario. Un examen ocular completo incluye el uso de gotas para lost ojos para dilatar la pupila para examinar el lente, la retina y el nervio óptico dentro del ojo y medir una receta de anteojos, según sea necesario. He leído y entiendo información sobre los riesgos, beneficios y alternativas de la dilatación.

Autorizo a IUSO a compartir los resultados del examen de la vista con el centro Head Start del estudiante.

Entiendo que IUSO es una institución educativa y estoy de acuerdo en que los estudiantes en prácticas (en capacitación para ser médicos de optometría) pueden ayudar a proporcionar los servicios y los registros de optometría del menor se pueden utlilzar con fines de investigación, educación y atención al paciente.

Se me ha dado la oportunidad de revisar el Aviso de prácticas de privacidad de IUSO y entiendo que puedo solicitar una copia de este aviso si así lo deseo.

Entiendo que los servicios prestados son pagados por el Fidelcomiso Benéfico Nina Mason Pulliam.

Nombre del padre o tutor legal(Required)

First Middle Last

Número de teléfono(Required)

Firma del padre o tutor legal(Required)

Fecha(Required)

MM slash DD slash YYYY

INDIANA UNIVERSITY SCHOOL OF OPTOMETRY VISION FOR THE FUTURE DILATION INFORMATION

Una parte importante del examen ocular/visual es un examen de fondo de ojo dilatado. La dilatación usa gotas para los ojos para agrandar las pupilas. Esto hace que sea más fácil observar las estructuras internas del ojo, como el cristalino, la retina y el nervio óptico, y medir la prescripción de anteojos. Este componente del examen ayuda en la detección temprana de problemas oculares congénitos que incluyen cataratas, glaucoma y otro trastornos de la retina. ¿Cuáles son los beneficios de dilatar los ojos? • La dilatación nos ayuda a encontrar afecciones como catararas, enfermedad y desprendimiento de retina, glaucoma, cambios en el envejecimiento y otras afecciones que pueden afectar el interior del ojo, pero que pueden ser difíciles de ver sin dilatación. • La dilatación nos permite medir la verdadera prescripción de anteojos. En muchas ocasiones, para finalizar la prescripción de anteojos, este paso es necesario para garantizar que se proporcione la prescripción de anteojos adecuada. ¿Cuáles so los riesgos de dilatar los ojos? • Después de la dilatación, puede haber sensibilidad a la luz y la visión de cerca puede ser borrosa. Se ofrecerán gafas de sol desechables para ayudar con el brillo. Ambos efectos generalmente durarán de 3 a 6 horas, pero pueden durar más (o menos) según el individuo y el tipo de gotas utilizadas. • Tenga mucho cuidado al caminar (especialmente en las escaleras) mientras los ojos están dilatados. ¿Existen otros procedimientos que hagan lo mismo? • No. Si bien podemos mirar dentro del ojo sin dilatar las pupilas, estamos limitados en cuanto podemos ver. Cuanto más grande es la pupila, más podemos ver dentro del ojo. Si le preocupa una vez que salga de la clínica, puede llamar al (317) 321-1470, las 24 horas de día, los 7 días de la semana y hablar con un médico de optometría.

Autorización Proporcionar Información y recibir los archivos del niño

Por este medio autorizo a

Agencia/persona proporcionando la información(Required)

que proporcione o divulgue: a Family Development Services Head Start/Early Head Start información pertinente de sus archivos

que incluya cualquiera de los siguientes reportes del estudiante enlistado abajo, para propósitos de:

Inscripciones

Necesidades especiales

Nombre del niño(Required)

First Middle Last

Fecha de nacimiento(Required)

MM slash DD slash YYYY

Informes(Required)

Resultado de los exámenes

Reportes de las evaluaciones y diagnósticos

Planes individualizados de educación

Plan de apoyo familiar iniciado

Reportes de conferencias sobre el caso

Copia del acta de nacimiento

Registro de vacunación

Archivos médicos

Reporte de evaluación OT

Reporte de evaluación PT

Reporte de evaluación del habla

Examen físico del niño

Historial de salud dental

Otro

Información de contacto de la familia (dirección, teléfono, correo electrónico)

Información de elegibilidad de la familia. (Estado actual de la familia y empleo)

Firma del padre/tutor(Required)

Relación con el niño(Required)

Dirección(Required)

Street Address Address Line 2 City State ZIP Code

Número telefónico(Required)

Número de teléfono de la agencia(Required)

Dirección de la agencia(Required)

Street Address Address Line 2 City State ZIP Code

Consentimiento(Required)

Entiendo que mi consentimiento para esta divulgación es totalmente voluntario y puede ser revocado en cualquier momento. También entiendo que si revoco este consentimiento, mi revocación no afectará las divulgaciones que ya se han hecho. Entiendo que la confidencialidad de cualquier información de identificación personal se mantendrá de acuerdo con las regulaciones federales y estatales. Entiendo que puedo revisar la información indicada, y puedo negarme a firmar esta autorización, esto no afectará mi elegibilidad para la inscripción. Este documento es válido por un año a partir de la fecha de la firma del padre/tutor.

FOTOGRAFIAS/VIDEO CONSENTIMIENTO DE LOS PADRES/TUTOR

Family Development Services (“FDS”) y el Centro donde su hijo/a está matriculado/a pueden tomar fotografías o vídeo durante actividades cotidianas normales, acontecimientos especiales o viajes de estudios. Estas imágenes/vídeos pueden aparecer en álbumes, en los pizarrones con anuncios del centro, en boletines informativos o publicaciones, en presentaciones, o en nuestros sitios web. Estas imágenes también pueden ser usadas en medios locales o con objetivos promocionales o ser mostradas a clientes actuales o posibles clientes. Fotografías de niños/as matriculados/as y el uso de imágenes de niño/as matriculados/as en un centro de Early Head Start/Head Start requieren del permiso de los padres. Si prefiere que su hijo/a no sea fotografiado/a o incluido/a en el vídeo o que las imágenes de su hijo/a no sean usadas con ciertos objetivos; por favor indique esto abajo. Es nuestra política el no fotografiar o tomar vídeo o el uso de imágenes de niños de los cuales no tenemos el consentimiento de los padres.

Por favor conteste las siguientes preguntas acerca del uso de fotografías/videos de su niño/a. Circule SI o NO en cada pregunta. Por favor complete una forma de consentimiento por cada niño/a inscrito.

¿Pueden FDS y el Centro fotografiar a su hijo/a durante sus actividades diarias normales, eventos especiales o viajes de estudios?(Required)

¿Pueden FDS y el Centro tomar videos de su hijo/a durante sus actividades diarias normales, eventos especiales o viajes de estudios?(Required)

¿Pueden imágenes de su hijo/a ser usadas en álbumes de FDS y del Centro o en los pizarrones informativos de FDS y ser mostradas a los clientes actuales o posibles clientes futuros?(Required)

¿Pueden ser usados videos de su hijo/a para promocionar FDS y el Centro a clientes actuales o posibles clientes futuros?(Required)

¿Pueden imágenes de su hijo/a ser usadas en boletines de noticias de FDS y el Centro o en publicaciones, o videos en presentaciones que NO tengan propósitos promocionales o de publicidad??(Required)

¿Pueden imágenes de su hijo/a ser usadas en el sitio web de FDS, en publicaciones de noticias locales, medios sociales, o en otros materiales promocionales o con propósitos de publicidad?(Required)

Entiendo que es mi responsabilidad el actualizar este formato en caso de que ya no desee autorizar uno o varios de los usos descritos anteriormente en este formato.

(Required)

Entiendo que mi consentimiento de Uso de Fotografías permanecerá en efecto durante el tiempo que mi niño esté inscrito en FDS. Este consentimiento caducará automáticamente una vez que mi niño deje de estar inscrito en FDS.

(Required)

Entiendo que mi consentimiento para esta divulgación es totalmente voluntario y puede ser revocado en cualquier momento También entiendo que si revoco este consentimiento, mi revocación no afectara las divulgaciones que se hayan hecho con anterioridad.

Firma del Padre o Madre(Required)

Fecha(Required)

MM slash DD slash YYYY

Condiciones del uso de imágenes:

NO incluiremos los nombres, o direcciones de correo electrónico, o los números de teléfono personales de cualquier niño o adulto en una imagen.

Podemos utilizar las imágenes individuales o de grupos de niños con etiquetas muy generalizadas, como "la creación de arte" o "hora del almuerzo".

Usaremos únicamente imágenes de niños que estén vestidos apropiadamente.

EHS CACFP Formulario de Inscripción

Por favor indique cuáles días el niño asistirá a Early Head Start:(Required)

Lunes – Jueves

Por favor indique cuáles horas el niño asistirá a Early Head Start:(Required)

7:30-5:30

Por favor indique cuáles comidas el niño recibirá mientras esté en Early Head Start:(Required)

Desayuno, Almuerzo, y PM Snack

Esta información es requerida por CACFP reglamentos federales en §226.15 (e) (2) y (3) para cada participante inscrito y debe de ser actualizada anualmente.

Fecha(Required)

MM slash DD slash YYYY

Firma del Padre o Tutor(Required)

Esta es una institución que proporciona oportunidades igualitarias.

Consentimiento a defender del plomo de la sangre y autorización de compartir la forma de la información

Programa para la Prevención de Envenenamiento por plomo en los niños 3838 N. Rural Street Indianapolis, IN 46205 (317) 221-2171 www.mchd.com

A Defender del Plomo de la Sangre

Yo entiendo que un examen de sangre es necesario porque un envenenamiento de plomo puede presentarse sin tener síntomas. El examen requiere una muestra de sangre que se obtiene con un piquette en el dedo (fingerstick) o con una punción a una vena (venipuncture).

Con un el piquete en el dedo, la sangre se extrae del dedo del niño. Si se punza una vena, la sangre se extrae del brazo del niño.

Si con el piquete del dedo se encuentra que los niveles en la sangre son elevados, un representante del Programa de Prevención de Envenenamiento por Plomo de Niños del Condado de Marion (Marion County Childhood Lead Poisoning Prevention Program) me contractará para hacer una cita para que le tome una muestra de sangre a su hijo de la vena. Esta prueba es necesaria para confimar si mi hijo tiene envenenamiento de plomo.

Compartir de Información

Yo entiendo que los resultados de la prueba son información médica confidencial. Dentro de la ley de Indiana, los resultados del examen de plomo en la sangre serán compartidos con otras agencia públicas de una forma confiencial. Las agencias se encargarán de proteger la privacidad de mi hijo. El compartir la información ayudará a mi hijo si se identificara envenenamiento de plomo.

Yo entiendo que si el plomo esta presente en la sangre de mi hijo, el Código de Indiana 16-41-39.4-3 requiere que el laboratorio que analiza la sangre reporte los resultados y toda la información demográfica al Departamento de Salud del Estado de Indiana (ISDH siglas en inglés de Indiana State Department of Health).

Yo entiendo que los niños con envenenamiento de plomo requieren atención médica inmediata. Para poder ofrecer esta ayuda, el ISDH compartirá esta información con ostras oficinas públicas, las cuales trabajan para prevenir y atender envenenamientos por plomo. Las agencias incluyen al Family and Social Services Administration (Administración de Servicios Sociales y para la Familia), el Department of Health and Human Services (Departamento de Servicios Humanos y de Salud), el Department of Housing and Urban Development (Departamento de Vivienda y Desarrollo Urbano) y ostras agencias de vivienda a nivel local, estatal y federal.

La Firma de Verificación

Al firmar a continuación lo siguiente, Yo admito haber leído, comprendido; y auorizo el compartir la información de mi hijo sobre el chequeo y resultados del examen de plomo en la sangre.

Nombre del Padre/Madre/Tutor Legal(Required)

First Middle Last

Firma del Padre/Madre/Tutor Legal(Required)

Fecha(Required)

MM slash DD slash YYYY

DEPARTAMENTO DE SALUD PUBLICA DEL CONDADO DE MARION HOJA DE REGISTRO DEL CLIENTE

Por favor llene esta forma para que nostoros podamos ofrecerke la mejor atención que usted comparta con nosotros es parte de su información médica confidencial. Algunas enfernedades infecciosas deben de ser reportadas al Departamento de Salud del Estado de Indiana de acuerdo con la ley estatal (I.C. 16-41-2-1).

Fecha de Nacimiento(Required)

MM slash DD slash YYYY

Número de Seguro Social(Required)

Nombre(Required)

First Middle Last

Apodo/Sobre nombre(Required)

Nombre de soltera(Required)

Dirección(Required)

Street Address Address Line 2 City State ZIP Code

Número de teléfono de la casa(Required)

Número de teléfono del trabajo(Required)

Número Celular(Required)

Dirección de correo electrónico(Required)

Sexo/Genero(Required)

Masculino

Femenino

Trans (Masculino - Femenino)

Trans (Femenino - Maculino)

Estado Marital(Required)

Soltero(a)

Casado(a)

Divorciado(a)

Viudo(a)

Separado

Primor Idioma(Required)

Inglés

Español

Other

¿Es un paciente nacido de parto múltiple? (Gemelos, triples, etc.) Marque el cuadro si la respuestra es. Si

Favor de contestar ambas preguntas: Favor de seleccionar las respuestas que apliquen. (Esta información es para uso estadístico solamente)

¿Cual es su raza?(Required)

Afro Americano o Negro

Indio Americano o Nativo de Alaska

Indio Asiático

Chino

Filipino

Guamani o Chamorro

Nativo de Hawai

Japonés

Coreano

Samoano

Vietnamita

Blanco

Other

Información sobre el seguro

Medicaid/Hoosier Health Wise # de ID(Required)

Seguro Dental

Compañia(Required)

# de ID(Required)

Subscriber #(Required)

Medicare # de ID(Required)

Otro Seguro

Compañia(Required)

Policy #(Required)

¿El cliente fuma? (si tiene mas de 12 años)(Required)

Actualmente fuma

Fumó antes

Nunca ha fumado

Información del padre o tutor legal (si el paciente es menor de 18 años)

Nombre(Required)

First Middle Last

Fecha de Nacimiento(Required)

MM slash DD slash YYYY

Relación(Required)

Dirección

Street Address Address Line 2 City State ZIP Code

Número de teléfono

¿A quién debemos contactar en caso de emergencia?(Required)

Número de teléfono(Required)

Reconocimiento de haber recibido el Aviso sobre Privacidad(Required)

Yo he recibido una copia del Aviso de las Prácticas de Privacidad. (Usted puede rehusarse a firmar este reconocimiento)

Autorización para Servicios(Required)

Por medio de la presente autorizo al Marion County Public Health Department para que examine, realice pruebas y ofrezca servicios al paciente mencionado con anterioridad. Los resultados de los análisis y tratamientos serán explicados como parte de la visita de hoy. Si necesitamos hacerle un seguimiento, o darle los resultados de algún examen, o recordarle alguna cita, le contactaremos por medio de un miembro del Departamento de Salud.

Marque cualquiera de los siguientes casos que el paciente haya tenido o tenga actualmente:(Required)

ADHD/ADD

Alcoholismo

Anemia

Arthritis

Válvula artificial de corazón

Asma o fiebre del heno

Transfusiones de sangre

Se amorata fácilmente

Cáncer o tumor

Quimioterapia

Dolores en el pecho

Herpes bucal

Medicamento con cortisona

Diabetes

Adicción a las drogas

Enfisema

Epilepsia o convulsiones

Episodios de desmayos o mareos

Fiebre

Glaucoma

Ataque al corazón o apoplejía

Enfermedad del corazón

Soplo cardíaco

Marcapasos en el corazón

Cirugía de corazón

Hemofilia

Hepatitis

Herpes

Alta presión arteria

Reemplazo de articulación de cadera

VIH/SIDA

Problemas renales

Enfermedad del hígado

Enfermedad pulmonar

Sudoración nocturna

Osteoporosis

Dolor en las articulaciones de la mandíbula

Soriasis

Tratamiento siquiátrico

Terapia de radiación

Fiebre reumática

Respiración entrecortada

Anemia falciforme

Rasgos genéticos de anemia falciforme

Erupciones cutáneas o urticaria

Hinchazón de los tobillos

Enfermedad de la tiroides

Tuberculosis (TB)

Enfermedad venérea

Pérdida de peso

Ictericia

¿Ha recibido alguna vez un servicio relacionado con la salud por parte del Marion County Public Health Department?(Required)

¿Tiene alguna enfermedad o problema de salud que no esté incluido en los indicados anteriormente?(Required)

¿Tiene algún tipo de restricciones para realizar movimientos en clases de gimnasia, atletismo u otras actividades físicas?(Required)

¿Está actualmente tomando alguna medicina o medicamentos por prescripción?(Required)

Indique el(los) medicamento(s), la(s) dosis y las instrucciones(Required)

¿Ha tomado alguna vez Fen-phen/Redux?(Required)

¿Está actualmente o ha estado al cuidado de un médico durante los últimos dos años?(Required)

¿Ha estado alguna vez hospitalizado o le han practicado alguna cirugía?(Required)

¿Es alérgico al látex?(Required)

¿Es alérgico a algún, medicamento, fármaco u otra sustancia?(Required)

En caso afirmativo, enumere:(Required)

¿Ha tenido alguna vez una reacción a algún anestésico local?(Required)

¿Ha tenido alguna vez un sangrado prolongado o inusual?(Required)

¿Ha tenido alguna vez complicaciones o enfermedades como resultado de un procedimiento dental?(Required)

¿Ha tenido alguna vez una lesión o trauma en la cara o la mandíbula?(Required)

¿Fuma o usa tabaco para masticar?(Required)

¿Está nervioso o le preocupan los tratamientos dentales?(Required)

¿Tiene actualmente un dentista?(Required)

Nombre del dentista

Dirección

¿Tiene dolor en las piezas o molestias actualmente?(Required)

¿Por qué desea recibir tratamiento dental?

Para mujeres:

¿Está embarazada?(Required)

Fecha del parto:(Required)

¿Utiliza algún método anticonceptivo?(Required)

¿Está pensando en embarazarse?(Required)

¿Ha tenido complicaciones o problemas con embarazos anteriores?(Required)

(Required)

Hasta donde sé, todas las respuestas anteriores son verdaderas y correctas. Si alguna vez tengo algún cambio en mi salud, o si me cambian los medicamentos, le informaré al doctor en la próxima cita. Me explicarán los procedimientos dentales específicos. Comprendo que yo/mi hijo(a) puede que no reciba todos los servicios solicitados al Departamento de Salud del Condado de Marion y mi tratamiento puede requerir que me refieran a otros profesionales debido a la naturaleza de mi problema dental. Comprendo que todos los procedimientos dentales tienen tanto beneficios como ciertos riesgos, incluyendo posibles efectos colaterales causados por alguno de los medicamentos utilizados en odontología y que estos riesgos incluyen, pero no están limitados a reacciones alérgicas, cortes/abrasiones, dolor/hematoma por inyecciones, piezas sensibles, tragar o inhalar materiales/prótesis dentales e infecciones o complicaciones serias.

(Required)

También autorizo y estoy de acuerdo en que Health and Hospital Corporation of Marion County conserve o compile de cualquier modo información sobre salud y por la presente está autorizado para utilizar cualesquiera informes de tratamientos, radiografías o fotografía para fines de enseñanza o investigación, incluyendo revistas médicas o publicaciones relacionadas con el gobierno. Se protegerá la confidencialidad del paciente. No se revelará ni el nombre del paciente ni ninguna otra información que le identifique.

(Required)

Por la presente autorizo que los beneficios de seguro sean pagados directamente al dentista o su representante (Health and Hospital Corporation). También autorizo al dentista u otro personal o representante autorizado para revelar la información requerida para procesar los pagos También estoy de acuerdo en que el Departamento de Salud del Condado de Marion pueda entregar una copia de mis registros médicos/dentales, o cualquier parte de ellos, o cualquier otra información relacionada con los profesionales de salud involucrados con mi cuidado médico/dental.

Firma del paciente/Padre-Madre/Representante legal(Required)

Date(Required)

MM slash DD slash YYYY

Por favor escriba todas las personas que viven con usted(Required)

Nombre

Fecha de nacimiento

Relación

Sexo

Escuela

(Staff use) MCPHD #

Autorización de Contacto con el Paciente

El Marion County Public Health Department le permite solicitar que se le dejen mensajes con información sobre los turnos, los resultados de los laboratorios, el tratamiento y/o otra información de salud. Por favor marque todas las opciones que corresponda:

(Required)

No quiero ningún tipo de contacto

Si, deje un mensaje a

Nombre(Required)

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Otro

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Comunicación por escrito(Required)

Puede contactarme por correo al domicilio de mi casa

Puede contactarme por correo al domicilio de mi casa/oficina

Si tiene algún otro pedido especial por favor especifique:

Firma del paciente(Required)

Date(Required)

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Si cambia de opinión luego de haber completado esta autorización, debe presentar una cancelación por escrito de la autorización. Esto no afectará ni revertirá el significado de ninguna divulgación previa a esta notificación.

Estimado Padre/Madre o Tutor: El Smile Mobile, del Marion County Public Health Department (MCPHD) pronto visitará la escuela de su hijo. Se trata de un consultorio odontológico móvil totalmente equipado de cuarenta pies de longitud que incluye un área completa de recepción/educación dental, un área de tratamiento odontológico con dos sillones, y un área completa de laboratorio/esterilización. El Smile Mobile les da la posibilidad a todos los niños de hasta 18 años de poder acceder a un consultorio odontológico móvil. Nuestro objetivo es brindarle a su hijo una experiencia odontológica positiva y la oportunidad de una mejor salud bucal y general. El Smile Mobile del MCPHD cuenta con un equipo de profesionales altamente capacitados y amigables del Departamento de Salud Pública del Condado de Marion. La seguridad de su hijo se garantiza mediante estándares éticos de atención médica, con profesionales y servicios odontológicos prestados en un entorno seguro, estéril y agradable. Todo el instrumental odontológico se esteriliza después de tratar a cada paciente, o bien es descartable. El Smile Mobile del MCPHD ofrece exámenes dentales, radiografías, limpiezas, tratamientos con flúor y educación dental durante la visita de su hijo. Si el tiempo lo permite, también se realizan sellados dentales. Se alentará a su hijo a cepillarse los dientes y utilizar hilo dental diariamente para conservar una hermosa sonrisa y dientes saludables. Después de cada visita, el especialista le enviará un informe odontológico por intermedio de su hijo. El informe le indicará el tratamiento realizado y si se recomienda algún otro tipo de tratamiento. También recibirá un folleto de Servicios Odontológicos del MCPHD que incluirá la lista de las clínicas odontológicas del MCPHD donde su hijo puede recibir los demás tratamientos recomendados, o bien usted puede optar cualquier otra clínica de su elección. El odontólogo se comunicará de inmediato con usted si fuera necesario realizar algún tratamiento de urgencia o emergencia. Se cobra un cargo administrativo de USD 20 por la visita odontológica. También se aceptan reembolsos de seguro médico personal o Medicaid como forma de pago. Asegúrese de incluir los datos del seguro médico personal o Medicaid de su hijo con el formulario de registro y consentimiento de tratamiento adjunto. Si su hijo no posee un seguro médico personal o Medicaid, se le enviarán una solicitud de pago por correo por el cargo de USD 20 y un sobre de respuesta de color azul, con su domicilio impreso, que se le entregará a su hijo. El cargo no se cobrará durante la visita. Si usted desea que su hijo reciba los servicios odontológicos prestados por el Smile Mobile del MCPHD, sírvase completar el formulario adjunto referido a los antecedentes personales de su hijo, su pediatra y un número telefónico donde usted (o cualquier otro miembro adulto de la familia) pueda ser ubicado durante el horario escolar. Firme el formulario y envíelo de inmediato a la escuela de su hijo. Recuerde no enviar dinero con el formulario ni darle dinero a su hijo. Esperamos poder satisfacer las necesidades de salud dental de su hijo a través de nuestros servicios odontológicos. Atentamente, El Equipo Odontológico del Smile Mobile del MCPHD * Para que su hijo pueda recibir nuestros servicios, sírvase responder todas las preguntas en tinta y enviar el presente formulario completo a la escuela del niño

Formulario de Consentimiento Dental

Escuela(Required)

Nivel de Grado(Required)

Condado(Required)

Maestro(Required)

Consentimiento del padre / tutor(Required)

DENTAL SAFARI COMPANY, una licencia completa, corporación profesional, estará en la escuela de su hijo. Al firmar este formulario de consentimiento, su hijo recibirá un examen visual (sin rayos X) por un dentista con licencia, una limpieza, tratamiento de fluoruro y selladores según sea necesario

Firma(Required)

Nombre del niño(Required)

First Middle Last

Sexo(Required)

Masculino

Femenino

Cumpleaños(Required)

MM slash DD slash YYYY

Dirección

Street Address Address Line 2 City State ZIP Code

Teléfono(Required)

¿Aceptar al texto?(Required)

Celular(Required)

Email(Required)

¿Está niño elegible para almuerzo gratis o precio reducido?(Required)

Medicaid / Hoosier Healthwise RECIPIENT ID#(Required)

¿El niño tiene seguro privado?(Required)

Titular de la tarjeta principal Nombre(Required)

First Middle Last

Teléfono(Required)

Empleador(Required)

Primaria Dirección(Required)

Street Address Address Line 2 City State ZIP Code

Primaria Cumpleaños(Required)

MM slash DD slash YYYY

Compañía de seguro DENTAL(Required)

Compañía Aseguradora Teléfono(Required)

Member ID #(Required)

Group #(Required)

Qué niño necesita medicación previa con antibióticos para el tratamiento dental?(Required)

En Caso Afirmativo – Por favor llame a nuestra oficina: (618) 993-8333

HISTORIA DE SALUD

IMPORTANTE. Debe Ser Completado

¿Ha tenido su hijo algún historial de lo siguiente?(Required)

Marque todo lo que corresponda:

AD/HD

Alergias (estacional)

Asma

Autismo

Trastornos de la sangre

Cáncer

Parálisis cerebral

Sinusitis crónica

Diabetes

Dolores de oído

Problemas de crecimiento

Audición

Corazón

Soplo cardíaco

Embarazo

Convulsiones

Sangrado o trastornos de la sangre

Cirugías

Tabaco/El uso de drogas

Otros

Otro (indicado anteriormente) por favor describa:

¿Es niño alérgico a algún medicamento?(Required)

En caso afirmativo, indique(Required)

¿Es hijo de tomar cualquier medicamento en este momento?(Required)

En caso afirmativo, indique(Required)

¿Su hijo ha sufrido alguna vez lesiones en la boca, la cabeza o los dientes?(Required)

En caso afirmativo, indique(Required)

¿Tiene la casa del nino tiene agua de pozo?(Required)

IMPORTANTE: PADRE / TUTOR SE REQUIERE LA FIRMA(Required)

Soy un padre o tutor legal del menor nombrado arriba. Autorizo y consiento a este niño que recibe el tratamiento dental descrito, y permitir que el representante de la enfermera de la escuela / escuela y el acceso de proveedores dentales de registro dental del niño.

Firma(Required)

Relación al Niño(Required)

Date(Required)

MM slash DD slash YYYY

Dentist's Initials

Examen de niño sano gratuito Formulario de consentimiento

Por favor complete la siguiente información

Yo,

(Required)

First Middle Last

dar permiso a un médico o enfermero practicante con licencia en Indiana, para realizar un examen de niño sano en mi hijo

Nombre de niño(Required)

First Middle Last

Centro inscrito(Required)

Firma de los padres(Required)

Date(Required)

MM slash DD slash YYYY

Buscando su Puntaje ACE

Se nos ha pedido que implementemos el cuestionario ACE al momento de la admisión para usarlo como una herramienta de recopilación de datos. ACE son las siglas de Adverse Childhood Experiences. Los estudios han demostrado que el 70% de la población general ha experimentado al menos uno de los diez eventos abordados en esta encuesta. Se están haciendo esfuerzos a nivel nacional para estar más “informados sobre el trauma” y desarrollar sistemas de atención que aborden las necesidades resultantes. FDS se une a este movimiento para aumentar la calidad de nuestros servicios. Sabemos que las preguntas de esta encuesta son de naturaleza delicada y queremos asegurarle que su puntuación es confidencial. Este es un cuestionario opcional ... si decide responder las 10 preguntas ... Le pido que califique su cuestionario e incluya la calificación a continuación. Gracias por colaborar con nosotros en este esfuerzo por satisfacer las necesidades de nuestras familias.

Cuando usted estaba creciendo, durante sus primeros 18 años de vida:

1. ¿Alguno de sus padres o algún otro adulto en la casa a menudo o muy a menudo… le dijo de groserías, lo insulto, lo hizo de menos o lo humillo? o ¿Actuó de manera que le hizo sentir temor de ser lastimado físicamente?

2. ¿Alguno de sus padres o algún otro adulto en la casa a menudo o muy a menudo… lo empujo, agarro, abofeteo, o le aventó algo a usted? o ¿Alguna vez le pego tan fuerte que le dejo marcas o le provoco una herida?

3. ¿Un adulto o persona al menos 5 años mayor que usted alguna vez… lo toco, o lo acaricio, o hizo que usted tocara el cuerpo de esa persona de un modo sexual? o ¿Intento tener sexo oral, anal, o vaginal con usted?

4. ¿A menudo, o muy a menudo sintió que… en su familia nadie lo amaba o pensó que usted era importante o especial? o ¿En su familia no se cuidaban los unos a los otros, no se sentían cercanos uno al otro o se apoyaban entre sí?

5. ¿A menudo, o muy a menudo sintió que… que no tenían suficiente comida, tenían que usar ropa sucia, y no tenía quien lo protegiera? o ¿Sus padres estaban tan tomados o drogados como para poder cuidarlo o llevarlo al médico si usted lo necesitaba?

6. ¿Se divorciaron o separaron sus padres alguna vez?

7. A su madre o madrasta: ¿A menudo, o muy a menudo la empujaron, agarraron, abofetearon, o le aventaron algo? O, ¿algunas veces, a menudo, o muy a menudo, la patearon, mordieron, le pegaron con el puño o le pegaron con algo duro? o ¿En algún momento, repetidamente le pegaban por varios minutos, o la amenazaban con un cuchillo o pistola?

8. ¿Vivió usted con alguien que era un bebedor problemático, o alcohólico, o usaba drogas callejeras?

9. ¿Alguien que vivía en su casa padecía de depresión, o estaba mentalmente enfermo, o alguien que vivía en su casa intentó suicidarse?

10. ¿Alguien que vivía en su casa estuvo preso?

Ahora sume sus respuestas “Si”

Este es su puntaje ACE.

Herramienta de Detección del Asma

¿Está su niño en peligro? Hágase las siguientes preguntas:

1. En los últimos 12 meses, ¿ha tenido su niño un resuello en el pecho que dura más de un día?

2. ¿Tose su niño frecuentemente cuando está dormido o tomando una sieta?

3. ¿Tiene su niño una tos, resuello o falta de aire cuando corre o hace actividades físicas?

4. ¿Hay otros miembros de la familia que han tenido problemas de asma?

Un ataque de asma está definido generalmente como una falta de aire que interrumpe su bienestar lo cual requiere medicina o otro tipo de tratamiento como el uso de un “Nebulizer” para ayudarle a respirar normalmente.

Si usted sospecha que su niño sufre de asma, usted debe visitar al médico lo más pronto posible. El asma es una enfermedad que puede causar muerte si no la controla apropiadamente.

Si usted sospecha que el niño tiene un poco de asma, llévelo al médico lo más pronto posible para que lo atienda. Por favor no ignore ningún síntoma y no lo trate como una situación aislada, la próxima vez puede ser un caso más serio.

Muchas veces los niños no pueden hacer el examen de los pulmones pero un médico usualmente puede decir si tienen asma por medio de los síntomas que están presentes o por medio de una prueba de tratamiento para ver si se reducen los síntomas.

En los infantes y los niños, el asma puede aparecer como tos, repiración acelerada y ruidosa o congestión del pecho.

Si usted contestó positivamente a las preguntas, su niño puede estar en el borde del asma o el asma no ha sido tratada correctamente. Llame a su médico y haga una cita para chequear a su niño.

Asthma Screening Confirmation Sheet

Yo, padre/guardian de

Nombre del Niño(Required)

First Middle Last

Declaro que mi hijo/a(Required)

no tiene asma

tiene asma

(Required)

Entiendo que tengo la obligación de presentar un plan de acción para el asma (Asthma Action Plan) y la medicación actual antes de mi hijo puede inscribirse en la escuela.

Firma del Padre o Tutor(Required)

Date(Required)

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Spanish Early Head Start Eligibility Application

Niño para el que solicita la inscripción:

Adulto Principal

Información de contacto principal para adultos

Adulto Secundario

Información de contacto secundaria para adultos

Información de la familia

Otros niños de la familia qué no este solicitando inscribirlos

Consentimiento del Padre o Madre/Tutor

Declaración de Verificación de Ingresos

Lista de Determinación de Personas Sin Vivienda

TARJETA DE INFORMACIÓN DE EMERGENCIA Y AUTORIZACIÓN PARA RECOGER AL NIÑO

Consentimiento para Proporcionar Servicios

INDIANA UNIVERSITY SCHOOL OF OPTOMETRY VISION FOR THE FUTURE CONSENT TO TREAT MINOR PATIENT

INDIANA UNIVERSITY SCHOOL OF OPTOMETRY VISION FOR THE FUTURE DILATION INFORMATION

Autorización Proporcionar Información y recibir los archivos del niño

FOTOGRAFIAS/VIDEO CONSENTIMIENTO DE LOS PADRES/TUTOR

EHS CACFP Formulario de Inscripción

Consentimiento a defender del plomo de la sangre y autorización de compartir la forma de la información

A Defender del Plomo de la Sangre

Compartir de Información

La Firma de Verificación

DEPARTAMENTO DE SALUD PUBLICA DEL CONDADO DE MARION HOJA DE REGISTRO DEL CLIENTE

Para mujeres:

Autorización de Contacto con el Paciente

Formulario de Consentimiento Dental

HISTORIA DE SALUD

Examen de niño sano gratuito Formulario de consentimiento

Buscando su Puntaje ACE

Herramienta de Detección del Asma

Asthma Screening Confirmation Sheet

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